問：出臺《實(shí)施方案》的背景和必要性是什么？

為更好的保障參保人員利益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署，同時(shí)要求各統(tǒng)籌地區(qū)要按照意見精神，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，于2017年9月底前制定具體改革實(shí)施方案。

當(dāng)前，我區(qū)正大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革中的按病種付費(fèi)工作，而柳州市也已先行開展了按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)方式改革試點(diǎn)。出臺《實(shí)施方案》，有利于從自治區(qū)層面，進(jìn)一步推動醫(yī)保支付方式改革在全區(qū)的深入開展，更好地規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、促進(jìn)公立醫(yī)院改革，從而更好地保障參保人員的利益。

問：《實(shí)施方案》的指導(dǎo)思想和基本原則有哪些？

《實(shí)施方案》的指導(dǎo)思想是全面貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和自治區(qū)黨委、政府的決策部署，按照建設(shè)健康中國、健康廣西的有關(guān)要求，通過深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，從制度上引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自身行為和控制成本，合理收治和轉(zhuǎn)診患者，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，助推分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，推動我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展。

為此，《實(shí)施方案》明確了我區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的四個(gè)原則：一是立足基本、保障公平。按照以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的要求，在保障基金使用效率和安全的前提下，科學(xué)合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員公平享有基本醫(yī)療待遇。二是健全機(jī)制、提升效能。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制、 “結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。三是因地制宜，分類推進(jìn)。堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，積極探索，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)合理開展適合本地特點(diǎn)的支付方式改革。同時(shí)要針對不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。四是統(tǒng)籌兼顧，循序漸進(jìn)。把支付方式改革納入全民醫(yī)保體系發(fā)展及深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，發(fā)揮部門合力，明確責(zé)任分工，確定改革目標(biāo)任務(wù)及步驟安排，分步實(shí)施，穩(wěn)步推進(jìn)。

問：《實(shí)施方案》的主要目標(biāo)是什么？

《實(shí)施方案》中明確我區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要目標(biāo)：一是用一年左右的時(shí)間，在廣西區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作；二是2017年各設(shè)區(qū)市實(shí)施按病種付費(fèi)的病種不少于100種；三是用兩年左右的時(shí)間在所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行按病種付費(fèi)的病種達(dá)到100種以上；四是到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

問：《實(shí)施方案》的主要任務(wù)有哪些？

《實(shí)施方案》中明確我區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的主要任務(wù)有：一是推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在加強(qiáng)醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，普遍推行開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。二是加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。重點(diǎn)細(xì)化了合理確定病種、制定病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)任務(wù)的分工，明確了各地根據(jù)實(shí)際在自治區(qū)確定的病種中，確定100種以上的病種實(shí)行按病種付費(fèi)，同時(shí)逐步建立病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。三是探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。確定柳州市開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，自治區(qū)在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)按疾病診斷相關(guān)分組點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的做法和經(jīng)驗(yàn)并在全區(qū)逐步推廣。四是結(jié)合醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評估指標(biāo)明確的慢性病年度入手，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi)；對于精神病、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，逐步實(shí)行按床日付費(fèi)。五是完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)，并將監(jiān)控指標(biāo)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管。通過建立和完善全區(qū)統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師庫，將醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控延伸到醫(yī)務(wù)人員。積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，推廣智慧醫(yī)保，做到“事前提示”、“事中監(jiān)督”，并將“事后監(jiān)督”與“事中監(jiān)督”相結(jié)合，提升監(jiān)管實(shí)效。充分利用信息管理系統(tǒng)，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。

問：為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，《實(shí)施方案》提出了哪些配套改革措施？

一是結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制。強(qiáng)調(diào)實(shí)行付費(fèi)總額控制上的總額預(yù)付制，同時(shí)完善考評機(jī)制。二是結(jié)合基本醫(yī)保保障重點(diǎn)規(guī)范醫(yī)保責(zé)任邊界。重點(diǎn)明確了公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。三是發(fā)揮部門合力協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。按照國家制定的臨床路徑實(shí)施臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。完善績效工資分配制度，提高和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

問：如何保證《實(shí)施方案》的貫徹落實(shí)？

一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，成立醫(yī)保支付方式改革辦公室。二是做好部門協(xié)調(diào)。人力資源社會保障部門作為醫(yī)保主管部門要會同有關(guān)部門，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的考核和監(jiān)管。財(cái)政部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)決算管理，確保醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，同時(shí)要將醫(yī)保支付方式改革的執(zhí)行落實(shí)情況納入公立醫(yī)院績效考核和院長目標(biāo)責(zé)任制。價(jià)格主管部門要做好具體病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理和監(jiān)督檢查，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范收費(fèi)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)協(xié)議管理。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，及時(shí)研究解決改革工作中出現(xiàn)的問題。三是落實(shí)工作責(zé)任。各設(shè)區(qū)市要根據(jù)本實(shí)施方案要求，結(jié)合實(shí)際，制定具體落實(shí)工作方案及配套政策。四是做好交流評估。加強(qiáng)我區(qū)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時(shí)總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法。對醫(yī)保支付方式改革有成效的統(tǒng)籌地區(qū)和表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人進(jìn)行通報(bào)表揚(yáng)。